La causa más común de ceguera a nivel mundial son las cataratas. Esta condición afecta con más frecuencia a las personas mayores, ricas y pobres por igual, pero existe una solución quirúrgica. Por lo tanto, mientras que la ceguera por cataratas es relativamente rara en países donde se tiene acceso a una cirugía ocular de calidad para la mayoría, las cataratas todavía son responsables de más de la mitad del impedimento visual en los países donde el acceso a servicios de salud es limitado.
En un estudio publicado en Plos Medicine, Hanna Kuper y colegas (2008) intentaron demostrar una asociación entre la discapacidad visual por cataratas y la pobreza en tres países de bajos ingresos: Kenya, Bangladesh y las Filipinas. El estudio tiene un diseño de control de casos: los casos fueron personas con discapacidad visual por catarata y los controles fueron los que no tienen discapacidad visual.
Debido a que muchas personas mayores dependen de sus familias, los autores midieron la riqueza del hogar; para incrementar la validez de este difícil parámetro, usaron tres diferentes indicadores de pobreza. Los investigadores encontraron que los casos de impedimento visual debido a las cataratas eran más pobres que los controles en los tres países estudiados. Concluyeron que hay una significativa relación entre pobreza e impedimento visual debido a cataratas.
En un artículo posterior Susan Lewallen (2008) discute el estudio publicado por Hanna Kuper. Según Susan Lewallen hay algunas cuestiones metodológicas que merecen consideración. Kuper y sus colegas trataron de igualar los casos y controles por edad y sexo, pero aún así había gente significativamente mayor entre los casos, especialmente en Kenya. Este desajuste es una preocupación, ya que los hogares con miembros muy ancianos pueden ser más pobres que otros. Los autores usaron regresión logística para tratar de controlar este desajuste, así como otros posibles factores de confusión. Sin embargo no tomaron en cuenta que los controles fueron significativamente más propensos a ser letrados, mejor educados y a tener trabajo diferente al trabajo del campo. Esta limitación de su estudio, dice Lewallen, es importante pues estos factores con seguridad podrían confundir la asociación entre pobreza e impedimento visual debido a cataratas.
Sin embargo, puede hacerse la suposición de que existe una asociación entre la discapacidad visual por cataratas y la pobreza. ¿Qué significa esta asociación? ¿Hay implicaciones para los programas que buscan eliminar la ceguera o reducir la pobreza?
Tanto la pobreza como el proceso involucrado en someterse a una cirugía de cataratas son temas complejos. Sugiere Lewallen tratar de desenredar la compleja relación entre pobreza y ceguera considerando los determinantes sociales de la salud.
Los determinantes sociales de la salud, que pueden tener importancia en la relación entre pobreza e impedimento visual por cataratas se refieren a los miles de factores en una sociedad que determinan la salud, de los cuales el estatus económico es solo uno. El impedimento visual por cataratas brinda un excelente ejemplo del concepto de determinantes sociales.
Consideremos lo que sucede a las personas con discapacidad visual por cataratas al someterse a la cirugía. Primero, deben estar conscientes del problema, reconociendo que la pérdida de visión en la vejez no es "normal" y que se puede resolver. Deben saber a dónde ir, qué tanto tiempo y dinero se requiere, y qué pasa durante y después del tratamiento.
En los tres estudios citados por los autores Hanna Kuper y demás para apoyar la idea de que el costo es el mayor impedimento para la cirugía de cataratas, en realidad el no ser conscientes de la necesidad de la cirugía fue una razón dada más comúnmente que el costo. Reconocer que existe el problema está determinado por factores como el nivel de educación del paciente y sus familiares, enfatiza Susan Lewallen.
Es más probable que las personas que saben leer o tienen acceso a tecnología (como televisión o celulares) estén más conscientes de una pequeña disminución en la visión que las personas sin estas ventajas. En el estudio de Kuper y colegas, los casos no sólo eran más pobres que los controles, fueron significativamente menos letrados y educados. ¿Podrían estos factores haber afectado su conocimiento sobre las cataratas y su cirugía?
Una vez que los pacientes con cataratas están conscientes del problema y sus posibles soluciones, lo siguiente que ellos enfrentan es el acceso a los servicios. Aquí el éxito depende de muchos factores, incluyendo la existencia de servicios de salud, el apoyo social para acceder a ellos, y por supuesto, el dinero para el transporte y el costo de tales servicios de salud.
Finalmente viene el tema de la aceptación. Aunque uno podría suponer que una persona mayor con cataratas aceptaría felizmente la cirugía si se le ofreciera gratis y estuviera disponible, sorpresivamente no siempre es el caso. La aceptación está influenciada por una amplia gama de creencias personales y culturales, incluyendo la creencia del paciente de que la cirugía le restaurará la visión.
Desafortunadamente, en entornos con pocos recursos, la cirugía de catarata no siempre es exitosa; por ejemplo solo entre el 50% y 70% de los ojos en las poblaciones estudiadas por Kuper y colegas alcanzaron una agudeza visual normal después de la cirugía.
Explica Lewallen que cuando entrevistaron a pacientes de Tanzania con cataratas que dijeron que eran demasiado pobres para pagar la cirugía, encontraron que había muchas razones por las que no querían operarse. Sólo el 22% aprovechó las exenciones de pago y transporte. La educación, nuevamente, está involucrada en la aceptación de la cirugía.
Yo añadiría que en países donde el sistema de salud se encuentra en un estado tan deplorable como en México, para las personas pobres la cirugía de cataratas es como la ruleta rusa: puede ser que vean mejor o que pierdan el ojo, dado el alto nivel de fracaso de la cirugía, y el abandono de su responsabilidad por parte de los funcionarios de salud.
Así que hay muchos factores involucrados en si un individuo con ceguera por cataratas es curado, de los cuales el estatus económico de la familia es solo uno. Enfocarse demasiado en el costo económico de la cirugía de catarata puede llevarnos a descuidar otros determinantes sociales críticos que mantienen a las personas ciegas.
Las estrategias que aborden los múltiples problemas sociales y culturales involucrados en la restauración de la visión serán las más exitosas y tendrán el valor añadido de abordar los factores que influyen en la salud y el bienestar en general, finaliza Lewallen.
Referencias:
- Kuper, H., Polack, S., Eusebio, C., Mathenge, W., Wadud, Z., & Foster, A. (2008). A Case-Control Study to Assess the Relationship between Poverty and Visual Impairment from Cataract in Kenya, the Philippines, and Bangladesh PLoS Medicine, 5 (12) DOI: 10.1371/journal.pmed.0050244
- Lewallen, S. (2008). Poverty and Cataract—A Deeper Look at a Complex Issue PLoS Medicine, 5 (12) DOI: 10.1371/journal.pmed.0050245