Escrito por Christopher W. Lievens, OD para Optometry Times
La medida y manejo de la presión intraocular PIO en pacientes con glaucoma es crítico. Aún con la llegada de nuevas tecnologías para monitorear la progresión y hacer diagnósticos más tempranos, la PIO sigue siendo un dato crucial en el exámen optométrico. El enfoque de todos los medios actuales para detener la progresión del glaucoma es el control de la PIO. Como tal, se impone, una cuidadosa revisión de los hechos y claves de investigación del glaucoma.
En Estados Unidos, el glaucoma es todavía una enfermedad muy prevalente. Es una de las principales causas de ceguera, donde más de 4 millones de americanos tienen un diagnóstico de glaucoma, y se espera que se tripliquen para 2050.
Se usan un gran número de pruebas diagnósticas para la detección y análisis de la progresión del glaucoma, incluyendo:
- gonioscopía
- perimetría
- tonometría
- medidas seriales
- tomografía del nervio óptico
- paquimetría
- fotografía del nervio óptico
De los mencionados, la gonioscopía y tonometría serial son ocasionalmente omitidos en el cuidado del paciente con glaucoma. La gonioscopía es un procedimiento necesario para realizar cualquier diagnóstico de glaucoma porque el glaucoma de ángulo abierto y el glaucoma de ángulo cerrado requieren diferentes tratamientos.
La gonioscopía debería realizarse también de manera rutinaria a medida que el paciente envejece porque el ángulo iridocorneal puede volverse angosto con el tiempo. La tonometría serial (normalmente definida como cuatro medidas de la PIO en un período de 4 horas) puede también estar siendo usada menos y sin embargo sigue ofreciendo resultados útiles.
Una variación grande de la PIO durante el día incrementa el riesgo para el paciente con glaucoma y debería ser monitoreada.
- Advanced Glaucoma Intervention Study (AGIS). Podría decirse que una de las investigaciones más importantes sobre glaucoma ha sido el AGIS. Este estudio enroló a pacientes con glaucoma inestable (como el deteioro constante de los campos visuales o el avance del deterioro de la capa de fibras nerviosas con atrofia de la cabeza del nervio óptico). Es estudio incluyó 591 pacientes y registró el progreso de 789 ojos. El AGIS brindó tratamiento aleatoreamente con trabeculoplastía con laser de argón (ALT) o trabeculectomía quirúrgica.
No hubo diferencia significativa en los resultados entre estos grupos de tratamiento. Sin embargo, un análisis de los datos reveló algunos puntos muy importantes relacionados con el manejo de la PIO en los pacientes con glaucoma inestable. Los ojos en los cuales el 100% de las visitas en un período de 6 años tuvieron una PIO menos a 18 mmHg también tuvieron registro de defectos en el campo visual cercanos a 0. Este resultado se contrapone al de los ojos que solo en 50% de las visitas tuvieron una PIO menor a 18 mmHg los defectos en los campos visuales progresaron. Más aún, mientras más baja la PIO, menor fué el deterioro del campo visual. Aquellos con 15 mmHg de PIO mostraron la mitad de progreso de deterioro que aquellos con 18 mmHg, y aquellos con 13 mmHg mostraron menos deterioro que los de 15 mmHg.
Los resultados mostraron que con una menor PIO los pacientes tuvieron un mejor manejo. Así que en los pacientes con glaucoma inestable, mantener la PIO baja es un excelente objetivo.
- Collaborative Initial Glaucoma Treatment Study (CIGTS). Este estudio contestó una pregunta que se tenía pendiente. Los optometristas con frecuencia ven a pacientes que se quejan de la terapia médica para glaucoma. La pregunta era si la cirugía para los recién diagnosticados podría mejorar la calidad de vida sin necesidad de usar medicamentos de manera regular. El CIGTS contestó esta pregunta mediante el examen de 607 pacientes recién diagnosticados con glaucoma y elegidos aleatoriamente para terapia con medicamentos o cirugía. Después de 5 años el resultado fué que la calidad de vida de los nuevos diagnosticados no había cambiado. A partir de ahí, los especialistas prescriben tratamientos en modalidades que son las mejores para cada individuo y no optan por la cirugía hasta que está indicada.
- Collaborative Normal Tension Glaucoma Study (CNTS). Este estudio examinó a un grupo difícil de pacientes con glaucoma. Incluyó y dió seguimiento a 145 ojos con glaucoma de presión normal (ojos que en 10 medidas de PIO nunca había tenido valores de 24 mmHg) El objetivo del tratamiento fué un 30% de reducción de la PIO usando solo gotas, ALT, o trabeculectomía. Hubo un grupo en el que el daño avanzó a un ritmo de 80% sin terapia. Lo asombroso fué que en el grupo de tratamiento avanzó a un ritmo del 40%. El glaucoma de presión normal continúa siendo una enfermedad muy difícil de manejar.
- Early Manifest Glaucoma Trial (EMGT). El EMGT fué otro ensayo que demostró la importancia de la PIO como piedra angular en el manejo del glaucoma. Los pacientes enlistados tuvieron defectos en el campo visual de leves a moderados y PIO, antes del tratamiento, de menos de 30 mmHg. La cuestión era si iniciar el tratamiento ya, posponer el inicio, o simplemente monitorear. Este estudio enlistó sujetos con glaucoma primario y algunos glaucomas secundarios. Unos 255 pacientes recien diagnosticados se seleccionaron aleatoreamente para ALT, tratamiento con beta-bloqueadores, o solo observación.
No fué sorpresivo que en el grupo de observación el daño progresara 12 meses antes que en el grupo de tratamiento. La clave en el hallazgo de la PIO fué que cada 1 mmHg de decremento en el manejo de la PIO resultara en 10% de decremento en el riesgo de progresión.
En este grupo multifacético de nuevos pacientes de glaucoma, la PIO más baja fué mejor, como fué el caso de los pacientes con glaucoma avanzado del AGIS.
- Ocular Hypertension Treatment Study (OHTS). El OHTS fué uno de los ensayos más grandes dirigidos para el estudio del glaucoma. Fué un ensayo prospectivo de pacientes de entre 40 y 80 años de edad (1636 personas) con solamente hipertensión ocular (sin daño glaucomatoso), en el cual el 50% fué tratado y el 50% fué observado. La reducción de la PIO en el grupo de tratamiento redujo el riesgo solo en un 50% durante el período de investigación de 5 años. Este resultado fué algo sorpresivo porque muchos pronosticaban que el tratamiento preventivo sería mucho mejor.
También se identificaron factores de riesgo muy importantes para la progresion hacia glaucoma primario de ángulo abierto: edad: incremento de 22% por década; raza: afro-americanos con mayor riesgo; PIO inicial: 10% de incremento por cada mmHg; córneas delgadas: riesgo mayor; relación copa/disco: 32% de incremento con 0.1 de incremento en la relación copa/disco; enfermedad del corazón: riesgo más alto
Esta revisión superficial de algunos ensayos de investigación de glaucoma muestra la importancia del control de la PIO. Mientras continúe siendo la piedra angular del manejo del glaucoma, será una pieza fundamental en el cuidado de los pacientes con la enfermedad.
Referencia